会社名 本社所在地住所 〒 -  

【代表者】役職名 【代表者】氏名 【代表者】電話番号 - - 【代表者】メールアドレス   【担当者】部署

【担当者】役職名 【担当者】氏名 【担当者】電話番号 - - 【担当者】メールアドレス   業種 事業内容従業員数　   支店住所・その他作業場所特記事項 

• お申し込みには下記条件をすべて満たす必要があります。下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。

１．全必須項目に漏れなく入力しています。
２．事業場は５０人未満です。
３．当社に総括産業医は居ません。
４．健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
５．本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
６．「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「保健指導結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」
７．上記に相違ありません。  

※お問い合わせ内容によって返信にお時間をいただく場合や、お電話にて連絡を差し上げる場合がございます。あらかじめご了承ください。※本申込は、産業医契約を確約するものではございません。